Formularz Oświadczenia o Przetwarzaniu Danych Osobowych

Sorry, this entry is only available in Polish. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

FORMULARZ OŚWIADCZENIA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

DANE PACJENTA *

First

Last

PESEL Pacjenta *

Dane adresowe Pacjenta *

Proszę podać pełne dane (ulicę, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, miasto).

Numer telefonu pacjenta *

W przypadku gdy Pacjent jest osobą nieletnią lub posiadającą opiekuna prawnego, należy wpisać numer telefonu rodzica będącego opiekunem prawnym lub innego opiekuna prawnego. W przypadku Pacjenta, który złożył OŚWIADCZENIE w naszym Centrum Medycznym w ramach innej poradni – numer telefonu musi być zgodny z podanym na wcześniejszym OŚWIADCZENIU.

Adres email pacjenta *

W przypadku, gdy Pacjent jest osobą nieletnią lub posiadającą opiekuna prawnego, należy wpisać adres e-mail rodzica będącego opiekunem prawnym lub innego opiekuna prawnego.

Porada wybrana przez Pacjenta w celu realizacji TELEPORADY *

Prosimy o wybranie Poradni Specjalistycznej, dla której ma być udzielona zgoda.

Zgoda Pacjenta *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do procesu świadczenia usług medycznych przez EuroMedis Sp. z o .o. (zgoda Pacjenta)

Art. 6 ust. 1 lit. a) i art. 9 ust. 2 pkt. h i i Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Brak zaznaczenia oznacza niewyrażenie zgody.

Informacja o Karcie Praw Pacjneta *

Zostałem/am poinformowany/a o możliwości zapoznania się z Kartą Praw Pacjenta. (oświadczenie Pacjenta)

Zapoznaj się z Ustawą o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

UPOWAŻNIENIE osób do uzyskiwania informacji o własnym stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz do uzyskiwania dokumentacji medycznej - Pacjent może złożyć jedynie osobiście w Centrum Medycznym EuroMedis.

Zgoda

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych. przez EuroMedis Sp. z o. o.

Zgoda na przetwarzanie przez EuroMedis Sp. z o.o. podanych danych obejmuje przesyłanie informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej ze strony Centrum Medycznego EuroMedis.

Phone

WRÓĆ DO STRONY WZORY DOKUMENTÓW