Formularz Oświadczenia o Przetwarzaniu Danych Osobowych

DANE PACJENTA *

First

Last

PESEL Pacjenta *

Dane adresowe Pacjenta *

Proszę podać pełne dane (ulicę, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, miasto).

Numer telefonu pacjenta *

W przypadku gdy Pacjent jest osobą nieletnią lub posiadającą opiekuna prawnego, należy wpisać numer telefonu rodzica będącego opiekunem prawnym lub innego opiekuna prawnego. W przypadku Pacjenta, który złożył OŚWIADCZENIE w naszym Centrum Medycznym w ramach innej poradni – numer telefonu musi być zgodny z podanym na wcześniejszym OŚWIADCZENIU.

Adres email pacjenta *

W przypadku, gdy Pacjent jest osobą nieletnią lub posiadającą opiekuna prawnego, należy wpisać adres e-mail rodzica będącego opiekunem prawnym lub innego opiekuna prawnego.

Porada wybrana przez Pacjenta w celu realizacji TELEPORADY *

Prosimy o wybranie Poradni Specjalistycznej, dla której ma być udzielona zgoda.

Zgoda Pacjenta *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do procesu świadczenia usług medycznych przez EuroMedis Sp. z o .o. (zgoda Pacjenta)

Art. 6 ust. 1 lit. a) i art. 9 ust. 2 pkt. h i i Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Brak zaznaczenia oznacza niewyrażenie zgody.

Informacja o Karcie Praw Pacjneta *

Zostałem/am poinformowany/a o możliwości zapoznania się z Kartą Praw Pacjenta. (oświadczenie Pacjenta)

Zapoznaj się z Ustawą o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta

UPOWAŻNIENIE osób do uzyskiwania informacji o własnym stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz do uzyskiwania dokumentacji medycznej - Pacjent może złożyć jedynie osobiście w Centrum Medycznym EuroMedis.

Zgoda

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych. przez EuroMedis Sp. z o. o.

Zgoda na przetwarzanie przez EuroMedis Sp. z o.o. podanych danych obejmuje przesyłanie informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej ze strony Centrum Medycznego EuroMedis.