Formularz Zgłoszenia na Teleporadę

Sorry, this entry is only available in Polish. For the sake of viewer convenience, the content is shown below in the alternative language. You may click the link to switch the active language.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA TELEPORADĘ W RAMACH NFZ

DANE PACJENTA *

First

Last

W przypadku, gdy nie jesteś Pacjentem, który będzie korzystał z TELEPORADY, a jedynie chcesz ustalić termin, podaj własne dane w celu kontaktu z naszej strony.

Numer telefonu *

Adres email *

Porada wybrana przez Pacjenta w celu realizacji TELEPORADY NA NFZ *

Prosimy o wybranie rodzaju TELEPORADY w ramach NFZ i Specjalisty Centrum Medycznego EuroMedis.

Zgoda *

Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych dotyczących Centrum Medycznego EuroMedis Sp. z o.o. za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.

Name

WRÓĆ DO STRONY TELEPORADA