FORMULARZ OŚWIADCZENIA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

Proszę podać pełne dane (ulicę, nr domu/mieszkania, kod pocztowy, miasto).
W przypadku gdy Pacjent jest osobą nieletnią lub posiadającą opiekuna prawnego, należy wpisać numer telefonu rodzica będącego opiekunem prawnym lub innego opiekuna prawnego. W przypadku Pacjenta, który złożył OŚWIADCZENIE w naszym Centrum Medycznym w ramach innej poradni – numer telefonu musi być zgodny z podanym na wcześniejszym OŚWIADCZENIU.
W przypadku, gdy Pacjent jest osobą nieletnią lub posiadającą opiekuna prawnego, należy wpisać adres e-mail rodzica będącego opiekunem prawnym lub innego opiekuna prawnego.
Prosimy o wybranie Poradni Specjalistycznej, dla której ma być udzielona zgoda.
Art. 6 ust. 1 lit. a) i art. 9 ust. 2 pkt. h i i Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych). Brak zaznaczenia oznacza niewyrażenie zgody.
Zapoznaj się z Ustawą o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta


UPOWAŻNIENIE osób do uzyskiwania informacji o własnym stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz do uzyskiwania dokumentacji medycznej - Pacjent może złożyć jedynie osobiście w Centrum Medycznym EuroMedis.
Zgoda na przetwarzanie przez EuroMedis Sp. z o.o. podanych danych obejmuje przesyłanie informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej ze strony Centrum Medycznego EuroMedis.
WRÓĆ DO STRONY WZORY DOKUMENTÓW
Wczytywanie...