Formularz Zgłoszenia na Teleporadę

FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA TELEPORADĘ W RAMACH NFZ

DANE PACJENTA *

First

Last

W przypadku, gdy nie jesteś Pacjentem, który będzie korzystał z TELEPORADY, a jedynie chcesz ustalić termin, podaj własne dane w celu kontaktu z naszej strony.

Numer telefonu *

Adres email *

Porada wybrana przez Pacjenta w celu realizacji TELEPORADY NA NFZ *

Prosimy o wybranie rodzaju TELEPORADY w ramach NFZ i Specjalisty Centrum Medycznego EuroMedis.

Zgoda *

Wyrażam zgodę na przesyłanie informacji handlowych dotyczących Centrum Medycznego EuroMedis Sp. z o.o. za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej.

Phone

WRÓĆ DO STRONY TELEPORADA