Dla pacjentów
Zaburzenia zwieraczy w stwardnieniu rozsianym

lek Patrycja Sendorek

 

Zaburzenia zwieraczy stanowią jeden z pierwszych objawów stwardnienia rozsianego u 20% chorych.

Pęcherz moczowy jest zbudowany z mięśni gładkich, które ułożone są w siateczkę i podczas skurczu prowadzą do zmniejszenia objętości pęcherza (mięsień wypieracz). Skurcz mięśnia wypieracza powoduje jednocześnie otwarcie mięśnia zwieracza wewnętrznego pęcherza otaczającego jego ujście – prowadzi to do otwarcia wejścia do cewki moczowej. Czynność pęcherza, odbytnicy i narządów płciowych jest kontrolowana przez układ autonomiczny, a także pośrednio poprzez nerwy obwodowe, rdzeń kręgowy i ośrodki nadrdzeniowe w mózgu. W ciągu godziny dociera przeciętnie do pęcherza 50ml moczu (niewiele ponad 3 łyżki). Dopiero ok.400ml moczu powoduje uczucie pełności pęcherza moczowego, jednak w warunkach prawidłowych uczucie parcia na pęcherz i jego opróżnienie jest możliwe przy objętości moczu 400-500ml. Wymagane jest do tego prawidłowe działanie i współdziałanie mięśni ściany brzucha i przepony, receptorów w ścianie pęcherza moczowego, nerwów miednicznych, ośrodka rdzeniowego znajdującego się w końcowej części rdzenia kręgowego, ośrodków w pniu mózgu oraz korze mózgowej. Istnieją następujące rodzaje zaburzeń funkcji pęcherza moczowego w SM:

- zaburzenia gromadzenia moczu – przy nadaktywności mięśnia wypieracza, już przy niewielkiej objętości moczu w pęcherzu dochodzi do skurczu jego ścian, natychmiast jest wysyłany sygnał o potrzebie mikcji (oddania moczu), jednak ze względu na proces demielinizacji rdzeń kręgowy nie jest w stanie prawidłowo przetworzyć i przesłać sygnału dalej do mózgu. Może to mieć swoje odzwierciedlenie w postaci parć naglących, częstego oddawania moczu, nokturii- oddawania moczu w nocy, a także nietrzymania moczu.

- zaburzenia opróżniania pęcherza moczowego – procesy demielinizacji w obrębie rdzenia kręgowego mogą również skutkować trudnościami w opróżnianiu pęcherza. Pomimo tego, że pęcherz jest wypełniony moczem, nie są wysyłane prawidłowe impulsy do mózgu (o potrzebie mikcji) lub do zwieracza zewnętrznego cewki moczowej (o konieczności rozluźnienia). W przypadku braku informacji o potrzebie mikcji, następuje dalsze napełnianie i rozciąganie pęcherza, jego ściany stają się wiotkie, co może skutkować parciami naglącymi, popuszczaniem moczu, opóźnionym rozpoczęciem mikcji, nietrzymaniem moczu.

- dysfunkcje mieszane – zaburzenia magazynowania moczu i opróżniania pęcherza moczowego – zwane dyssynergią zwieraczowo-wypieraczową, co ma swoje odzwierciedlenie w zaburzeniach koordynacji między mięśniami (zwieraczem cewki moczowej i wypieraczem). W warunkach prawidłowych m. wypieracz kurczy się, żeby doszło do ujścia moczu z pęcherza moczowego, a jednoczasowo dochodzi do rozluźnienia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Brak synchronizacji w kurczeniu się obu mięśni może skutkować parciami naglącymi, popuszczaniem, opóźnionym oddawaniem moczu, nietrzymaniem moczu.

Pacjenci za stwardnieniem rozsianym są ponadto narażeni na częste infekcje układu moczowego. Wynika to głównie z niecałkowitego opróżniania pęcherza moczowego. Zalegający w pęcherzu mocz staje się pożywką dla bakterii będących źródłem infekcji. Objawy zakażenia układu moczowego to najczęściej parcia naglące, częstomocz, uczucie pieczenia podczas mikcji, bóle w podbrzuszu, dolnym odcinku pleców, gorączka, zwiększone napięcie mięśniowe, zmiana barwy czy zapachu moczu. Każda infekcja u osoby z SM może dawać objawy naśladujące rzut choroby – zwłaszcza kombinacja stanu zapalnego oraz podwyższonej temperatury ciała może skutkować przejściowymi, naśladującymi rzut objawami choroby, które ustępują po wyleczeniu infekcji.

Wynika z tego, że podobne objawy zaburzeń oddawania moczu u chorych na stwardnienie rozsiane mogą mieć wielorakie i złożone podłoże. Dlatego też bardzo istotne, poza szczegółowym opisaniem objawów, jest badanie ogólne moczu, a także posiew moczu. W przypadku dodatniego wyniku badań bakteriologicznych zalecona zostanie antybiotykoterapia. Ważne jest aby przyjęta została cała zalecona dawka antybiotyku (pełna kuracja), nawet jeśli objawy infekcji ustąpią już po pierwszych dawkach leku.

Jeśli natomiast wyniki badań bakteriologicznych wypadną ujemnie, istotne jest określenie z jakim typem zaburzeń oddawania moczu mamy do czynienia. Istotnym czynnikiem jest ocena, czy występuje zaleganie moczu po zakończeniu mikcji – czy pęcherz opróżnia się całkowicie. Ocena taka jest możliwa dwojako – albo poprzez cewnikowanie po mikcji (rzadziej stosowane), albo poprzez badanie USG wykonane po mikcji i ocenę pęcherza moczowego. O zaleganiu mówimy, gdy w pęcherzu po oddaniu moczu pozostaje >100-200ml moczu.

W przypadku, gdy nie mamy do czynienia z zaleganiem moczu, najprawdopodobniej przyczyną dolegliwości jest nadaktywny mięsień wypieracz pęcherza moczowego. Najczęstszymi objawami są wówczas popuszczania, parcia naglące, częstomocz. W leczeniu stosuje się wówczas leki antycholinergiczne – powodujące rozkurcz nadmiernie napiętego mięśnia (Ditropan, Vesicare, Driptane, Uroflow i in.). Leki te różnią się nieznacznie profilem działania i dlatego powinny być dobierane indywidualnie. Głównymi działaniami niepożądanymi leków z tej grupy jest uczucie suchości w ustach oraz zaparcia. Ponadto stosuje się też leki o innym punkcie uchwytu takie jak Baclofen (działający na rdzeń kręgowy, zmniejszający napięcie mięśni), leki działające na układ współczulny (Doxazosyna, ułatwia oddawanie moczu, często stosowana przy łagodnym przeroście prostaty).

Jeśli częstomocz oraz potrzeba oddawania moczu w nocy nie reagują na leki, dopuszcza się również stosowanie desmopresyny, leku działającego ośrodkowo, zmniejszającego wydalanie moczu. Ponadto w przypadku nadaktywnego mięśnia wypieracza pęcherza, nie reagującego na leczenie farmakologiczne, istnieje możliwość zastosowania toksyny botulinowej (poraża mięśniówkę pęcherza moczowego, jest podawana w iniekcjach w nadreaktywny mięsień podczas cystoskopii).

Podczas zaburzeń opróżniania pęcherza moczowego oraz zalegania moczu stosuje się przerywane cewnikowanie. Zapobiega to zaleganiu moczu w pęcherzu, zazwyczaj jest wykonywane 3-4 razy dziennie. W niektórych przypadkach pomaga to do powrotu prawidłowego funkcjonowania mięśniówki pęcherza moczowego. Jeśli objawy nie ustępują pomimo cewnikowania, najprawdopodobniej mamy do czynienia z zaburzeniami mieszanymi (dyssynergią zwieraczowo-wypieraczową), wymagającymi leczenia łączonego – cewnikowania oraz leczenia farmakologicznego. Przy zaleganiu dużych ilości moczu znaczenie ma też dieta chorego – zwiększająca zakwaszenie moczu. Jeśli natomiast przerywane cewnikowanie jest niewystarczające, konieczne może być założenie cewnika na stałe.

Jeśli problemem jest zaleganie moczu – należy pić ok. 8 szklanek wody dziennie (powoduje to ‘wypłukiwanie’ bakterii, zmniejsza ryzyko infekcji), warto ograniczyć spożycie napojów z kofeiną, alkoholu, na dwie godziny przed wyjściem z domu, przed snem ogranicz spożycie płynów, noś wkładki zabezpieczające w przypadku popuszczania, ćwicz mięśnie Kegla, zaplanuj oddawanie moczu co dwie godziny (w dzień).

Jeśli występują problemy z opróżnieniem pęcherza – należy ograniczyć spożywanie napojów z owoców cytrusowych (paradoksalnie zwiększają zasadowość moczu i ryzyko rozwoju infekcji), a stosować preparaty, soki, zawierające wyciągi z żurawiny (zakwasza mocz).

Ostatecznym leczeniem są zabiegi chirurgiczne (nadłonowa cystostomia – rurka wprowadzana przezskórnie do pęcherza moczowego przez powłoki brzuszne ponad spojeniem łonowym), elektryczna stymulacja nerwów krzyżowych. Niemniej, gdy leczenie zachowawcze, farmakologiczne jest nieskuteczne, konieczna jest dalsza diagnostyka urologiczna (badanie USG, urografia, badania urodynamiczne, cystoskopia).

Ważne również wykluczenie innych, nie związanych ze stwardnieniem rozsianym, przyczyn zaburzeń oddawania moczu – cukrzycy, ciąży, zaburzeń statyki (mięśniówki) pęcherza i macicy („wypadanie”), przerostu prostaty, zaburzeń w okresie pomenopauzalnym, innych zaburzeń hormonalnych czy efektów ubocznych przyjmowanych leków.

Menu
371