Dla pacjentów
Dolegliwości bólowe kręgosłupa

Autor:  lek. Łukasz Terenowski

 

WSTĘP:

Zapoznanie się z podstawowymi przyczynami zespołów bólowych kręgosłupa pozwoli zrozumieć celowość taktyk leczenia zarówno zachowawczego (w tym inwazyjnego i nieinwazyjnego) oraz operacyjnego. Nowoczesne metody leczenia zespołów bólowych kręgosłupa to medycyna celowana na wyłączenie konkretnego generatora bólu.

Dolegliwości bólowe kręgosłupa w praktyce klinicznej są najczęściej powodowane zmianami zwyrodnieniowymi (przedwcześnie zachodzące procesy starzenia struktur anatomicznych i funkcjonalnych). Do innych, rzadszych przyczyn zespołów bólowych kręgosłupa należą urazy i ich następstwa, zapalenia i infekcje, nowotwory oraz deformacje kręgosłupa.

Zmiany zwyrodnieniowe i wywołane przez nie zespoły bólowe występują głównie w odcinku szyjnym (odcinek o największym stopniu swobody ruchu) oraz w odcinku lędźwiowym, który jest narażony na największe obciążenia. Odcinek piersiowy ze względu na sztywność, którą nadaje mu obręcz klatki piersiowej oraz stosunkowo umiarkowane obciążenia znacznie rzadziej ulega procesom zwyrodnieniowym (jednakże promieniowanie bólu – radikulopatia z odcinka szyjnego kręgosłupa w okolicę międzyłopatkową prowadzi do częstych błędów diagnostycznych).

 

PRZYCZYNY DOLEGLIWOŚCI BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA :

Przyczyną bólu (generatorem bólu) w następstwie zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa są:

  1. Pierwotna choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego

  2. Stenoza (zwężenie) kanału kręgowego

  3. Niestabilność (nadmierna ruchomość kręgów względem siebie)

  4. Następstawa przebytego leczenia operacyjnego

 

  1. Pierwotna choroba zwyrodnieniowa krążka międzykręgowego jest najczęstszą

przyczyną dolegliwości bólowych kręgosłupa w grupie wiekowej < 50 roku życia. Krążek międzykręgowy traci swoją zdolność do produkcji białek macierzy zewnątrzkomórkowej oraz magazynowania wody. Skutkiem tego jest utrata jego elastyczności oraz zdolności przenoszenia obciążeń co prowadzi do jego odkształcenia (przepuklina) oraz wewnętrznego uszkodzenia (internal disc disruption).

Objawem klinicznym powyższych zmian jest ból axialny kręgosłupa (ból podczas długotrwałego stania, siedzenia, nadmiernego obciążenia) oraz w przypadku przepukliny krążka międzykręgowego z uciskiem na struktury nerwowe (worek oponowy, nerwy rdzeniowe) – promieniowanie bólu wzdłuż kończyn górnych lub dolnych (tzw. radikulopatia).

Cechami charakterystycznymi degeneracji krążka międzykręgowego w obrazie RTG jest obniżenie wysokości przestrzeni międzykręgowej:

Badanie RTG nie pozwala jednak zobrazowania krążka międzykręgowego w sposób bezpośredni oraz jego stosunku do newralgicznych struktur nerwowych. Badaniem dokładniejszym w ocenie w/w jest tomografia komputerowa (TK) lub tomografia rezonansu magnetycznego (NMR).

 

Jednym z najistotniejszych parametrów warunkujących objawy kliniczne oraz decydujących o planowaniu leczenia jest stosunek (kontur) dysku do sąsiadujących struktur nerwowych (Fig 2,3).

  

Fig 2 Obraz NMR, skany poprzeczne. A: Prawidłowy kontur dysku (wykropkowano na czerwono) jest lekko wklęsły – „kształt fasolki”. Worek oponowy (wykropkowano na zielono) ma kształt okrągły / owalny – nie uciśnięty. B: Przepuklina krążka międzykręgowego (wykropkowano na czerwono) z uciskiem na worek oponowy oraz przechodzące nerwy rdzeniowe (wykropkowano na żółto).

 

 

          

Fig 3 Obraz NMR, skany podłużne. A: Prawidłowy kontur dysku (wykropkowano na czerwono). Worek oponowy (wykropkowano na zielono) – nie uciśnięty. B: Przepuklina krążka międzykręgowego (wykropkowano na czerwono) z uciskiem na worek oponowy oraz C: Wychodzące nerwy rdzeniowe (wykropkowano na żółto).

 

  1. Stenoza (zwężenie) kanału kręgowego jest przyczyną dolegliwości bólowych kręgosłupa

głównie wśród pacjentów > 50 roku życia (najczęściej szósta i siódma dekada życia). Pierwotne zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego z obniżeniem jego wysokości prowadzą do większego obciążenia kostnych i więzadłowych elementów tylnych kręgu (stawy międzykręgowe, więzadło żółte) oraz blaszek granicznych i warstwy podchrzęstnej trzonów kręgowych. Prowadzi to do zmian zwyrodieniowo-wytwórczych oraz przerostu tych struktur (podobne zmiany obserwujemy w chorobie zwyrodnieniowej stawów kolanowych czy biodrowych) Fig.4.

 

Następstwem przerostu (hipertrofii) jest ograniczenie (zwężenie) przestrzeni przeznaczonej dla struktur nerwowych i ich ucisk Fig.5 i 6.

 

 

Fig. 5 A: Średnica kanału kręgowego (wykropkowano na żółto) prawidłowa. B: Na skórek wyrośli kostnych tylnej krawędzi trzonu kręgowego oraz przerostu stawów międzykręgowych – znaczne zwężenie kanału kręgowego.

 

 

Fig. 6 A: Średnica kanału kręgowego (linia ciągła żółta) prawidłowa. B: Na skórek wyrośli przepukliny krążka międzykręgowego oraz przerostu więzadła żółtego i stawów międzykręgowych (linia ciągła czerwona) – znaczne zwężenie kanału kręgowego.

 

Objawami klinicznymi są głównie ból i zesztywnienie kręgosłupa (artroza) a w zaawansowanych przypadkach chromanie neurogenne (osłabienie siły mięśniowej uniemożliwia pokonywanie dłuższych dystansów). Ulgę choremu przynosi przodopochylenie (pacjenci odczuwają ulgę w trakcie zakupów kiedy mogą pochylić tułów na prowadzonym przed sobą wózku)

 

  1. Niestabilność kręgosłupa. Przyczyną niestabilności jest defekt wrodzony lub nabyty

(zwyrodnieniowy, urazowy, skutek przebytej operacji) części międzystawowej. Z tego powodu występuje w różnych grupach wiekowych. Niestabilność oznacza nadmierną ruchomość kręgów względem siebie co jest przyczyną bólu (związanego zwłaszcza z wzmożoną aktywnością fizyczną), a w zaawansowanych zmianach może powodować „gilotynowanie” wychodzących przez otwór międzykręgowy nerwów rdzeniowych objawiające się promieniowaniem bólu do kończyn.

Fig.7 Tylne krawędzie trzonów kręgowych (wykropkowano na różowo) powinny stanowić harmonijny łuk wygięty do przodu w odcinku szyjnym i lędźwiowym oraz do tyłu w odcinku piersiowym i krzyżowym. W przedstawionym przypadku łuk został przerwany pomiędzy trzonem L4 i L5 (kręgozmyk I0). Ześlizg kręgu powoduje zwężenie otworów międzykręgowych, przez które wychodzą nerwy rdzeniowe (wykropkowano na żółto, widoczne zwężenie otworu międzykręgowego L4/5).

 

 

 

 

 

  1. Następstawa przebytego leczenia operacyjnego. W wyniku przebytego leczenia

operacyjnego (głównie szeroko stosowanej w latach ubiegłych laminektomii) może dochodzić do jatrogennej niestabilności (jeżeli techniki dekompresji nie były uzupełniane stabilizacją) i formowania się blizn pooperacyjnych uciskających struktury nerwowe Fig. 8. W przypadku leczenia operacyjnego zmian wielopoziomowych bez stabilizacji następstwem może być jatrogenna deformacja kręgosłupa (głównie przodopochylenie i boczne wygięcie kręgosłupa)

 

         

Fig 8. A: Prawidłowa anatomia kręgu lędźwiowego. Lamina to część łuku położona do tyłu od trzonu kręgowego. B: Laminektomia polega na odbarczeniu kanału kręgowego poprzez usunięcie łuku kręgowego. C: Obraz poprzeczny NMR pokazuje stan po przebytej laminektomii z masywną blizną pooperacyjną (zakropkowano na fioletowo).

 

LECZENIE ZESPOŁÓW BÓLOWYCH KRĘGOSŁUPA:

 

Skuteczność leczenia jest zależna od właściwego rozpoznania „generatora bólu” oraz celowanego leczenia przyczynowego. Zespoły bólowe można leczyć zachowawczo (zarówno w sposób inwazyjny jaki i nieinwazyjny) oraz operacyjnie.

 

 

Menu
371